研究烧伤手和足损害的防治是一项十分重要而且难度极大的工作。烧伤后仰指（趾）畸形，在瘢痕松解、切除和相关关节被动复位后，需将患指（趾） 固定于特定的位置并保持到一定时间段才能达到手术矫正和康复的目的。而用克氏针内固定等方式却存在明显的缺点和不足。我们于2002年2月~2005年11月，在手指（足趾）部烧伤后瘢痕孪缩整形术中，应用改良的外固定即“掌包法”矫治仰指（趾）畸形取得了良好效果。现报道如下。

　　1.一般临床资料

　　本组共84例，男性46例，女性38例，年龄2~38岁，平均年龄13岁。病程度1~9年，致伤原因为烫伤或火焰烧伤。手背侧烧伤瘢痕仰指畸形50例（128指），足背侧烧伤瘢痕仰趾畸形34例（76趾）。

　　2.外固定

　　2.1.“掌包法”外固定应用范围

　　对烧伤后仰指（趾）畸形，按常规术式[1,2]行手（足）背侧面瘢痕充分松解和部分或全部切除，指间关节和掌指关节或趾间关节和跖趾关节被动复位，撤除复位外力后，指（趾）

　　自动回复呈原畸形或畸形无明显改善，创面无肌腱、骨和关节外露，适宜全厚皮片移植者，选用下“掌包法”固定。

　　2.2. “掌包法”外固定方法和注意事项

　　对仰指畸形者：参见图1和图2。用无菌纱布裹紧成一纱布球，大小为略大于手处功能位所能抓握球的体积，外以凡士林纱布包覆。用4#丝线分别缝穿各指远节掌侧皮肤，穿经纱布球浅面，缝于手掌近腕侧部皮肤，对应牵拉打结，使各手指屈曲固定于近似功能位，指蹼稍展开，丝线牵拉打结时松紧度以不影响患指远端血运为限。在此基础上行创面印样和全厚皮片移植术。

　　对仰趾畸形者：参见图3和图4。仰趾瘢痕松解趾间关节和跖趾关节被动复位后，用纱布裹作柱形横垫于足底远侧，用4#丝线缝穿各趾远节跖侧皮肤，穿经柱形纱布浅面，缝于足底足弓远侧部皮肤，对应牵拉打结，类似上仰指畸形复位固定法将仰趾固定于跖屈位。

　　2.3.术后外固定的处理

　　术后观察患指（趾）远端血运，于术后12天拆除皮片缝线，但用于外固定的缝线暂不拆除，继续用纱布包敷，中途据情换药，至术后3~4周拆除全部外固定和纱布，患手（足）逐渐加强功能锻炼并弹力加压半年以上。

　　3.结果

　　本组84例手术，患指（趾）用“掌包法”外固定后，创面出血减少且形状、大小固定，便于用模纸印样和植皮。术后第12天见皮片均成活，皮片拆线后，仍能保留患指（趾）外固定直至术后特定康复治疗期间方撤除。术后半年至3年能随访到的78例，患指（足）形态和功能改善满意。

　　4.讨论

　　某些手（足）烧伤瘢痕孪缩畸形，在表浅瘢痕松解后，即使行侧副韧带或指（趾）部分肌腱离断，深部瘢痕化组织不可能完全得到松解，即单纯的手术方法难以达到彻底解决患指（趾）瘢痕孪缩和矫正畸形的效果。传统上[1,3,] ，术者寄希望于加用克氏针内固定、纱布填塞加压包扎或创面愈合后弹力牵引支架来固定患指（趾）。而克氏针内固定方法，对骨骺和关节是一种明显的有创损伤，对儿童患者损害则更大，克氏针穿刺时方向不易掌握，也很难使指（趾）屈呈特定弧线。希望靠纱布填塞加压包扎来使仰指（趾）屈曲时，会使指侧血管受压，在皮片拆包拆线后，患指（趾）回复一定过过伸位，皮片皱缩，达不到康复效果。用弹力牵引支架固定或反复的外力作用，则对刚成活的皮片无疑是一种损害，而后仍得用纱布牵拉指（趾）远段并填塞、加压包扎方可保持患指（趾）于合适的固定位，而这种单纯的纱布外固定仍会因为中途创面清洁换药而反复撤换。

　　本组病例，所采用外固定方式具有下列优点：①取材方便，操作简单。术者使患指（趾）孪缩力得到对抗，关节被动复位或矫枉过正后，用纱布团和缝线固定即可。②损伤小。固定用缝线只穿经患肢浅表皮肤软组织，不破坏关节面，对不需关节融合特别是未成年患者尤其有价值。③容易调节患指（趾）屈伸展幅度。“掌包法”能通过调节纱布团包的大小和缝线的牵拉力使仰指（趾）呈合适的屈曲位和保持指（趾）蹼于适当的宽度。④有助皮片移植操作。患指（趾）固定后，使创面大小、形状确定，取皮片前的印样易准确，也减轻了助手握持患指（趾）的工作强度。⑤能减少创面出血。患肢在瘢痕松解后，创面边缘血管回缩入组织内，出血又不容易电凝止血。作该外固定后，止血相对容易。没有该外固定时，因助手所用固定力的多次松动，增加出血量。⑥有利患指（趾）物理康复和减轻术后孪缩程度。由于创面在指（趾）纵轴方向相对伸展、固定，在皮片拆包拆线后，皮片仍可因外固定的存在而不缩皱，孪缩力逐渐消退。皮片拆包拆线后的康复阶段，根据患指（趾）原瘢痕孪缩特点确定解除外固定时间。可见，只要在手术时作好妥善外固定，就不存在反复拆卸问题，前期康复阶段不象使用弹力牵引支架须得到儿童患者的合作。这样，患指（趾）再出现孪缩的程度就会相对降低。至于外固定应保留的最佳时间段尚在摸索中。

　　图1.               图2

　　图1. “掌包法”外固定，.应用于仰指畸形矫形。1a.掌面观；1b皮片拆线时背侧面观。图2.2a足背侧瘢痕孪缩仰趾畸形。2b.“掌包法”外固定，应用于仰趾畸形瘢痕松解后矫形，创面尚未行皮片移植。

　　参考文献：

　　1.汪良能，高学书，主编。整形外科学（M）。人民卫生出版社，1985年1版，830-845.

　　2.王炜主编。整形外科学（M）。浙江科学技术出版社。1999,9.1514-1521.

　　3.方之扬，吴中立，高学书，许丰勛，主编。烧伤理论与实践（M）。辽宁科学技术出版社。1989年6月第1版，717-719.