自1967年Favorolo采用自体大隐静脉进行主动脉-冠状动脉旁路移植以来，大隐静脉一直是冠状动脉搭桥术中最常用的移植血管，传统方法是采用下肢大隐静脉全长切口（Open vein harvesting,OVH），进行大隐静脉的制备。该方法可以使大隐静脉得到良好暴露，但术后下肢伤口并发症高，达到1.5%-24.0%[1-3]，增加病人痛苦、住院时间及费用。为了减少静脉获取术后的并发症，临床上对多种方法进行了尝试，其中1994年Lumsden等采用的内窥镜大隐静脉获取（Endoscopic vein harvest,EVH）技术是目前得到广泛认可的一种方法，其创伤少，显著降低伤口并发症发生率，随着技术的革新和操作熟练程度的提高，这项微创技术逐渐得到推广。我院自2005年开始对65例行CABG患者采用EVH术，获得良好的早期临床效果，现报道如下。

　　1资料和方法

　　1.1一般资料

　　自2005年2月～2008年10月，我们对65例非急诊冠状动脉搭桥术患者采用EVH技术。其中男性52例，女性13例，年龄45～79岁，平均（68.3±10.4）岁，肥胖者（BMI）占28%，糖尿病者占31%，吸烟40例，全组均无大隐静脉曲张、硬化、明显变异等情况。

　　1.2方法

　　EVH方法在膝关节中部沿大隐静脉走行做一2～3 cm皮肤切口，钝性分离出大隐静脉，沿大隐静脉向上或向下分离出皮下隧道，插入短口钝头套管针，向套管内注入15～20 ml空气，插入内镜血管采集管，连接电视成像系统和内窥镜及电视显示屏，接CO2气腹机，流量3～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），用锥形头沿大隐静脉分别轻柔钝性向前、后、左、右分离，充分游离大隐静脉周围组织及分支，不可将锥形头直接顶住细小属支向前推，以免撕裂静脉壁，造成出血或损伤大隐静脉。游离出所需长度后，退出采集管，换上双极电凝剪刀，能量为30 W,用C型钩暴露静脉分支，尽量远离大隐静脉主干，避免烧伤静脉壁，电凝分支并剪断，游离完毕后，在需要截取的大隐静脉正上方，用尖刀切一0.5 cm小口，插入蚊式钳夹住大隐静脉近心端或远心端，将大隐静脉提出切口后剪断或在隧道内剪断，断端结扎。C型钩将大隐静脉取出。如果长度不够，可再向另一端采集适当长度。桥血管常规修补、结扎处理。将皮下隧道的积血挤出。膝关节附近切口用3--0可吸收线皮内缝合，敷料覆盖。

　　2结果

　　65例内窥镜下采集大隐静脉，其中双侧取静脉8例，单侧57例，每例平均获取大隐静脉桥血管2.6根，平均时间为（45±25） min。静脉壁损伤需要7-0 prolene线修补的漏口数为0-2个。2例病人术中转为全程切开法取大隐静脉，术后全组无下肢切口感染、裂开、脂肪液化、血肿，下肢水肿，淋巴管炎等切口并发症，术后腿部伤口疼痛不明显，8例出现皮下隧道上方皮下淤斑，10 d内消退。平均卧床2 -3d。

　　3讨论

　　尽管近年来动脉旁路的应用越来越多，但是大隐静脉仍是不可或缺的旁路材料。目前大多数中心仍采用OVH办法获取大隐静脉，全程切口取大隐静脉的方法易于掌握，大隐静脉及其分支显露清晰，处理各分支时损伤大隐静脉的机会小。但需要全程切开患者桥血管表面的皮肤、皮下组织、筋膜甚至肌肉组织，游离分支并结扎，容易切断皮神经及浅表淋巴管，切口创伤大，术后下肢疼痛明显，影响病人术后早期下床活动。增加切口感染机会，尤其对糖尿病和肥胖病人。切断胫前皮神经和浅表淋巴管，术后胫骨前的皮肤感觉缺失明显，下肢淋巴回流受影响，增加下肢水肿和淋巴管炎的发生率。各种并发症发生率为1.5%--24%［1-3］。大隐静脉的采集切口往往长达数十厘米，被认为是最长的手术切口之一，切口愈合之后长长的瘢痕也影响了患者的美观，成为长期影响患者生活质量的原因之一。Aziz等［4］采取沿血管走行间断切开的方法采集大隐静脉，可以减少并发症，但是手术难度较大而且易损伤大隐静脉，未被广泛采用。

　　运用小切口内窥镜取大隐静脉能够明显减少下肢切口并发症的发生率。能明显减轻术后下肢疼痛，利于病人下肢活动，减少病人卧床时间，降低腿部切口的并发症。尤其适合合并有糖尿病、高龄、肥胖等高危因素者。Carpino等［5］研究证明肥胖和糖尿病是术后切口感染的独立危险因素，应用内窥镜采集桥血管可明显降低切口的并发症。本组病人无切口感染、裂开、液化、感觉异常、下肢肿胀等切口并发症的发生。平均卧床时间2-3天。术后下肢切口疼痛轻微，病人可早期下床活动。

　　虽然OVH创面大，术后并发症发生率较高，但在整个手术过程中静脉显露好，能较完善的贯彻“不接触”（no touch）原则，对静脉旁路的保护效果好。而EVH则由于术野小，不可避免地牵拉静脉，造成静脉潜在损伤可能，损害旁路的质量，进而可能影响远期通畅率。有学者研究证实，EVH技术取的静脉须用7-0prolene线修补的比率显著高于OVH组。对此，许多学者对EVH技术取的静脉组织学特性进行了研究。Crouch［６］等分别对EVH和OVH取得的静脉标本进行组织学检查，结果发现两组静脉样本在组织结构的完整性方面没有差别。David等［７］通过光学显微镜和扫描电子显微镜对血管内膜和管壁弹力纤维的观察，表明内镜下取大隐静脉对内膜无明显损伤。Allen等［８］对OVH（82例）和EVH（88例）的所有标本均应用3种不同方法染色后进行双盲法检查，结果证实两组标本除在静脉切取的过程中对静脉有轻微损伤外，在血管内皮细胞、弹性层和平滑肌层的连续性方面没有差异，在中层和外层连接组织的完整性方面没有区别。美国多中心的一项研究（2003）［９］表明在临床预期方面使用EVH和全程切开获取大隐静脉病人在搭桥术后随访五年内无突发事件（死亡﹑心肌梗塞﹑心绞痛等）发生的条件下其存活率是一致的（前者为75%，后者为74%）。本组65例中，需要修补的漏口数为0-2个，主要与细小静脉属支的撕裂有关。我们体会到，关键在于操作者的熟练程度，应尽量在轻柔条件下完成，避免粗暴动作，最大限度的避免损伤静脉血管内膜以保证有良好的远期效果。

　　国际微创心胸外科协会（ISMICS）的2005年度建议中建议EVH应该在CABG手术中成为标准的治疗方法，大量研究也显示EVH明显减少伤口并发症，移植物质量没有差别，主要心脏事件的发生和远期冠造结果，EVH和OVH无差异，同OVH相比，EVH明显提高手术后患者的满意度，降低伤口的疼痛。总之，EVH技术显著降低伤口并发症发生率，在熟练、仔细轻柔操作下保证静脉质量，应该成为一种优先选择的桥血管采集方法。但是，由于一次性操作器械费用昂贵，限制了临床普及。

　　【参考文献】

　　［1］Wipke Tevis DD, Stotts NA, Skov P, et al. Frequency, manifestations and correlates of impaired healing of saphenous vein harvest incisions［J］。 Hearts Lung, 1996, 25（2）： 108-116.

　　［２］Utley JR, Thomason ME, Wallace DJ. Preoperative correlates of imprired wound healing after saphenous vein exicision. J Thorac Cardiovasc Surg, 1989,98:47-49.

　　［３］Slaughter MS, Olson MM, Lee JT, et al. A fifteen year wound surveillance study after coronary artery bypass. Ann Thorac Sury,1993,216:1063-1068.

　　［4］Aziz O, Athanasiou T, Panesar SS, et al. Does minimally invasive vein harvesting technique affect the quality of the conduit for coronary revascularization［J］？ Ann Thorac Surg, 2005, 80: 2407-2414.

　　［５］Carpino PA, Khabbaz KP, Bojar RM, et al. Clinical benefits of endoscopic vein harvesting in patients with risk factors for saphenectomy wound infections undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg,2000,119:69-76.

　　［6］Crouch JD, O′Hair DP, Keuler JP, et al. Open versus endoscopic saphenous vein harvesting :wound complications and vein quality［J］。 Ann Thorac Surg, 1999,68:1513-1516.

　　［７］David GC, Joseph AD, Eric AP, et al. Minimally invasive saphenous vein harvesting: endothelial integrity and early clinical results［J］。 Ann Thorac Surg,1998,66:139-143.

　　［８］Allen KB, Griffith GL, Heimansohn DA, et al. Endoscopic versus traditional saphenous vein harvesting :a prospective, randomized trial［J］。 Ann Thorac Surg, 1998, 66:26-32.

　　［９］Yun KI,Wu Y, Aharonian V, et al. Randomized trial of endoscopic versus open vein harvest for coronary artery bypass grafting: six-month patency rates.J Thorac Cardiovasc Surg, 2005,129:496-503.